Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (ΑΦΣ) ή σύνδρομο Hughes περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Graham Hughes στο Hammersmith Hospital, τo 1983. Πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα αγνώστου αιτιολογίας το οποίο χαρακτηρίζεται από θρομβώσεις ή επιπλοκές της κύησης και από θετικά αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα στον ορό των ασθενών. Διακρίνεται σε πρωτοπαθές και σε δευτεροπαθές. Στο πρωτοπαθές δεν ανευρίσκεται κανένα υποκείμενο αίτιο, ενώ δευτεροπαθώς μπορεί να αναπτυχθεί επί εδάφους ποικίλων νοσημάτων, όπως είναι οι ρευματοπάθειες, τα νεοπλάσματα, οι λοιμώξεις (π.χ. HIV, CMV, σύφιλη, ηπατίτιδα, ελονοσία, μυκόπλασμα) ή φαρμακευτικής αγωγής (χλωροπρομαζίνη, υδραλαζίνη, προκαϊναμίδη, φαινυντοϊνη, ιντερφερόνη, κινίνη, αμοξυκιλλίνη, κλπ.)

Κλινική εικόνα
Η κλινική εικόνα του ΑΦΣ εμφανίζει μεγάλη ετερογένεια με κύριες εκδηλώσεις τις θρομβώσεις ή/και την αποτυχημένη έκβαση της κύησης. Τα θρομβωτικά επεισόδια αφορούν τόσο το φλεβικό όσο και το αρτηριακό σκέλος, με συνηθέστερες εντοπίσεις τα κάτω άκρα με ή χωρίς πνευμονική εμβολή και τα αγγεία του εγκεφάλου, θρομβώσεις όμως μπορεί να αναπτυχθούν σε οποιοδήποτε όργανο ή ιστό καθώς και στην μικροκυκλοφορία. Όχι σπάνια οι θρομβώσεις υποτροπιάζουν και συχνά έχουν την ίδια εντόπιση με το αρχικό επεισόδιο. Γενικά τα άτομα με ΑΦΣ είναι σχετικά νέα σε ηλικία, εμφανίζουν μη προκλητές θρομβώσεις και έχουν αρνητικό οικογενειακό ιστορικό θρομβοφιλίας.

Οι επιπλοκές της κύησης περιλαμβάνουν κυρίως πρώιμες καθ’ έξιν αποβολές, παλίνδρομες κυήσεις μετά το πρώτο τρίμηνο καθώς και βαριά προεκλαμψία πριν από την 34η εβδομάδα της κύησης.

Επιπλέον καταστάσεις οι οποίες σχετίζονται με το ΑΦΣ, χωρίς όμως να συμπεριλαμβάνονται στον ορισμό του, είναι μεταξύ άλλων η δικτυωτή πελίωση (Livedo reticularis – Εικόνα 1), η πνευμονική υπέρταση, η νεφροπάθεια, η απώλεια της ακοής, το ARDS, η βαλβιδοπάθεια καθώς και ποικίλες νευρολογικές εκδηλώσεις όπως χορεία, ημικρανία, παροδικό ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, επιληψία, σύνδρομο προσομοιάζον με σκλήρυνση κατά πλάκας, κλπ.

Το καταστροφικό αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, είναι μια σπάνια μορφή του συνδρόμου (<1% των ασθενών με ΑΦΣ), το οποίο χαρακτηρίζεται από δραματική κλινική εικόνα με πολλαπλά και βαριά θρομβωτικά επεισόδια, υψηλό κατά κανόνα τίτλο αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων και μεγάλη θνητότητα, η οποία υπερβαίνει το 50% παρά την εξειδικευμένη αντιμετώπιση.

Εργαστηριακά ευρήματα
Τα πιο συχνά εμφανιζόμενα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα είναι το αντιπηκτικό του λύκου (lupus anticoagulant – LA), τα αντικαρδιολιπιδικά αντισώματα και τα αντισώματα έναντι της β2 γλυκοπρωτεΐνης 1.

Τα αντισώματα αυτά δεν συνδέονται άμεσα με τα φωσφολιπίδια, αλλά με πρωτεΐνες, οι οποίες σχηματίζουν συμπλέγματα με αρνητικά φορτισμένα φωσφολιπίδια της κυτταρικής μεμβράνης ενεργοποιημένων κυττάρων, όπως των μονοκυττάρων, των ενδοθηλιακών κυττάρων και των αιμοπεταλίων. Στις πρωτεΐνες αυτές εκτός από την β2 γλυκοπρωτεΐνη 1, συγκαταλέγονται κι άλλες όπως είναι η προθρομβίνη, η ανεξίνη V, οι πρωτεΐνες C και S καθώς και διάφοροι παράγοντες της πήξης, οι οποίες αποτελούν αντιγονικούς στόχους των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων.

Ο παθοφυσιολογικός μηχανισμός μέσω του οποίου τα αντισώματα αυτά προκαλούν θρομβώσεις ή επιπλοκές στην κύηση δεν είναι απόλυτα διευκρινισμένος.

Πολλές υποθέσεις έχουν αναπτυχθεί με τις οποίες επιχειρείται η ερμηνεία των θρομβωτικών επεισοδίων στους ασθενείς με ΑΦΣ, όπως π.χ. ότι τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα προκαλούν την έκκριση ιστικού παράγοντα από τα μονοκύτταρα, ότι αναστέλλουν την λειτουργία των φυσικών ανασταλτών της πήξης (πρωτεΐνης S και C), ότι προάγουν την ενδοθηλιακή ενεργοποίηση και απόπτωση, ότι προκαλούν ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων, κλπ. Επιπλέον, πειραματικές μελέτες έχουν δείξει ότι τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα προκαλούν αυξημένη έκφραση διαφόρων μορίων προσκόλλησης, όπως του VCAM-1 και της E-σελεκτίνη, στην επιφάνεια των ενδοθηλιακών κυττάρων καθώς και αυξημένη έκκριση ιντερλευκίνης 6 από τα ίδια κύτταρα.

Η παθογένεια των διαταραχών της κύησης είναι περισσότερο σύνθετη και δυσκολότερη στο να ερμηνευτή. Ο κύριος αλλά όχι μοναδικός μηχανισμός, φαίνεται να είναι η ισχαιμία του πλακούντα λόγω της υπερπηκτικότητας που χαρακτηρίζει το ΑΦΣ.

Στο 30% περίπου των περιπτώσεων οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν θρομβοπενία, η οποία κατά κανόνα είναι ήπια. Ο αριθμός των αιμοπεταλίων σπάνια πέφτει κάτω από τις 50.000 και ως εκ τούτου οι πάσχοντες δεν εμφανίζουν αιμορραγικές εκδηλώσεις.

Οι μισοί περίπου από τους ασθενείς είναι δυνατόν να εμφανίσουν ψευδώς θετικές τις διαγνωστικές δοκιμασίες για σύφιλη, όπως το VDRL-test( Venereal Disease Research Laboratory) και την RPR (Rapid Plasma Reagin).

Συχνά ο ενεργοποιημένος χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης (aPTT) είναι παρατεταμένος, λιγότερο συχνά παρατεταμένος ανευρίσκεται ο χρόνος προθρομβίνης (PT) ή και οι δύο χρόνοι μαζί.

Διάγνωση. Η διάγνωση του συνδρόμου βασίζεται στα αναθεωρημένα (2005) κριτήρια του Sapporo (Πίνακας 1). Για τη διάγνωση απαιτείται η παρουσία τουλάχιστον ενός κλινικού κι ενός εργαστηριακού κριτηρίου.

Θεραπεία. Ειδική θεραπεία για την αντιμετώπιση του ΑΦΣ δεν υπάρχει. Για την πρόληψη των θρομβωτικών επεισοδίων χορηγείται αντιπηκτική αγωγή. Στις περιπτώσεις του δευτεροπαθούς συνδρόμου η καταπολέμηση της υποκείμενης αιτίας είναι καθοριστικής σημασίας για την αντιμετώπισή του. Στο καταστροφικό ΑΦΣ εκτός από αντιπηκτικά χορηγούνται και κορτικοστεροειδή, ανοσοσφαιρίνες, ανοσοκατασταλτικά, εφαρμόζεται δε ακόμα και πλασμαφαίρεση. Έγκυες γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο θα πρέπει να λαμβάνουν μικρού μοριακού βάρους ηπαρίνη σε συνδυασμό με ακετυλοσαλικιλικό οξύ.

 

 

Κλινικά κριτήρια Εργαστηριακά κριτήρια
Θρόμβωση

– Φλεβική, αρτηριακή ή των μικρών αγγείων οποιοδήποτε οργάνου ή ιστού

 

– Θετικό αντιπηκτικό του λύκου

– Θετικά αντικαρδιολιπιδικά αντισώματα, IgG ή IgM μέσου ή υψηλού τίτλου

– Θετικά έναντι της β2–γλυκοπρωτεΐνης 1 αντισώματα, IgG ή IgM μέσου ή υψηλού τίτλου

 

Σημείωση: Τα αντισώματα αυτά θα πρέπει να είναι θετικά σε δύο τουλάχιστον μετρήσεις οι οποίες θα απέχουν μεταξύ τους τουλάχιστον 12 εβδομάδες

Κύηση

– Ανεξήγητος θάνατος ενός μορφολογικά φυσιολογικού εμβρύου κατά ή μετά την 10η εβδομάδα της κύησης

– 3 ή περισσότερες ανεξήγητες καθ’ έξιν αποβολές πριν από την 10η εβδομάδα της κύησης

– Βαριά προεκλαμψία ή ανεπάρκεια του πλακούντα πριν από την 34η εβδομάδα της κύησης

Πίνακα 1. Διαγνωστικά κριτήρια αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου

Βιβλιογραφία

  1. Hughes G.Hughes Syndrome: the antiphospholipid syndrome–a clinical overview. Clin Rev Allergy Immunol 2007; 32:3-12
  2. Edwards CJHughes GR. Hughes syndrome (the antiphospholipid syndrome): 25 years old. Mod Rheumatol.2008; 18:119-124
  3. Ruiz-Irastorza G, Crowther M, Branch W, Khamashta MA. Antiphospholipid syndrome. Lancet 2010; 376:1498-509
  4. Bertolaccini ML, Khamashta MA. Diagnosis of antiphospholipid syndrome. Expert Rev Hematol 2008; 1:183-188
  5. Tuthill JI, Khamashta MA. Management of antiphospholipid syndrome. J Autoimmun 2009; 33:92-98